آفاق تمويل الحكومات للصحة في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى
شبكة النبأ
2025-12-02 04:22
يمثل هذا التقرير الصادر عن البنك الدولي عام 2025، ضمن سلسلة الموارد والتوقعات الحكومية للصحة (GRPH)، تقييماً للمسار المالي للخدمات الصحية في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى في سعيها لتحقيق التغطية الصحية الشاملة (UHC). يشير التقرير إلى أن هذه الدول تجد نفسها عند مفترق طرق حرج، حيث توقف تقدمها نحو التغطية الصحية الشاملة حتى عام 2024، وظل الإنفاق الحكومي والمانحين أقل بكثير من الحدود الدنيا المطلوبة للفرد.
وتظهر التوقعات حتى عام 2030 أن الزيادات المتواضعة في الإنفاق الصحي العام المحلي ستُقابل بتخفيضات حادة ومرتقبة في المساعدات الإنمائية الخارجية المخصصة للصحة (DAH). ومن المتوقع أن يؤدي هذا الانخفاض إلى اتساع الفجوة التمويلية للتغطية الصحية الشاملة في غالبية البلدان منخفضة الدخل، والتي تعتمد بشدة على المساعدات الخارجية للحفاظ على الخدمات الأساسية. ويختتم التحليل بحث الحكومات على تبني إصلاحات جريئة تهدف إلى تحسين كفاءة الإنفاق واختيار تخصيص حصة أكبر من الموارد المحلية، مثل ضرائب الصحة، لضمان استدامة التمويل على المدى الطويل.
1. السياق وأهمية الاستثمار في الصحة
يُعد الاستثمار في الصحة أحد أقوى العوامل الدافعة لتكوين رأس المال البشري والنمو الاقتصادي وخلق فرص العمل. فالحالة الصحية الجيدة ليست قيّمة في حد ذاتها فحسب، بل هي أيضاً أصل إنتاجي يزيد من العائدات مدى الحياة، ويوسع المشاركة في القوة العاملة، ويعزز العوائد من التعليم. الأفراد الأكثر صحة هم أكثر عرضة للعمل، وكسب أجور أعلى، والحفاظ على الإنتاجية طوال حياتهم المهنية. على مستوى الاقتصاد الكلي، تؤدي الاستثمارات في الصحة إلى خلق وظائف مباشرة في القطاع الصحي، حيث تخلق كل وظيفة صحية 3.4 وظائف إضافية في الاقتصاد الأوسع.
إن تحقيق التغطية الصحية الشاملة (UHC) – وإطلاق إمكانات النمو طويلة الأجل من السكان الأكثر صحة وإنتاجية – يتطلب التمويل العام للصحة. التمويل العام يُمكّن من التجميع الفعال للمخاطر ويقلل الاعتماد على الإنفاق من الجيب (OOP)، الذي غالباً ما يدفع العائلات إلى الفقر.
تقف الدول منخفضة الدخل (LICs) والدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى (LMICs) عند مفترق طرق في رحلتها نحو التغطية الصحية الشاملة. وتعتمد قدرة الحكومات على الاستثمار في الصحة، وغيرها من أولويات التنمية، بشكل كبير على ظروفها المالية الكلية؛ وتُستكمل هذه القدرة بالمعونة الخارجية في الدول الأكثر فقراً. ويؤدي الغموض الاقتصادي المتزايد والضغط على الحكومات، بالإضافة إلى التخفيضات الحادة في المعونة الخارجية، إلى تغيير جذري في المشهد المالي الصحي، لا سيما في الدول منخفضة الدخل. هذا التقرير، وهو الأول من سلسلة سنوية مُعاد تصميمها، يرصد أحدث الاتجاهات ويقدم توقعات للإنفاق الحكومي والمانحين على الصحة في هذه الدول.
2. التمويل المطلوب والوضع الراهن (حتى 2024)
لتحقيق أهداف التنمية المستدامة (SDG3) بحلول عام 2030، تتطلب التغطية الصحية الشاملة إنفاقاً سنوياً بحد أدنى يبلغ 60 دولاراً أمريكياً للفرد في الدول منخفضة الدخل وحوالي 90 دولاراً أمريكياً للفرد في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى من مصادر الحكومة والمانحين (بالدولار الأمريكي الثابت لعام 2024). هذا المستوى من الإنفاق يغطي 80% على الأقل من السكان بمجموعة من حوالي 200 خدمة أو تدخل صحي.
ومع ذلك، تظل الدول منخفضة الدخل والدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى تواجه فجوات تمويلية كبيرة في التغطية الصحية الشاملة، حيث توقف التقدم تقريباً منذ عام 2015.
الإنفاق الفعلي مقابل الحد الأدنى (2024):
في عام 2024، ظل إجمالي إنفاق الحكومة والمانحين على الصحة أقل بكثير من الحد الأدنى لتكلفة التغطية الصحية الشاملة.
* في الدول منخفضة الدخل (متوسط القيمة): بلغ الإنفاق الموحد 17.2 دولاراً أمريكياً للفرد، وهو أقل من ثلث الحد الأدنى البالغ 60 دولاراً.
* في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى (متوسط القيمة): بلغ الإنفاق 46.6 دولاراً أمريكياً للفرد، وهو نصف الحد الأدنى البالغ 90 دولاراً.
بقيت مستويات الإنفاق في عام 2024 قريبة من مستويات عام 2018 بالقيمة الحقيقية للفرد. وكانت جميع الدول منخفضة الدخل و90% من الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى لا تزال تعاني من فجوة تمويلية في التغطية الصحية الشاملة في عام 2024.
عدم كفاية التمويل الحكومي وأولوية الصحة:
التمويل الحكومي أمر حيوي لتمويل وتقديم حزمة أساسية من الخدمات الصحية بشكل مستدام، حيث لا ينبغي للدول الاعتماد على موارد المانحين المتقلبة والموجهة خارج النظام الحكومي (المعونة الإنمائية للصحة خارج الميزانية).
* في عام 2024، كان الإنفاق الحكومي على الصحة (GHE) في الدولة منخفضة الدخل المتوسطة أقل من 15% من الحد الأدنى لتكلفة التغطية الصحية الشاملة.
* وفي الدولة منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى المتوسطة، كان الإنفاق الحكومي على الصحة أقل من النصف.
الأهم من ذلك، أن أولوية الصحة في الإنفاق العام تراجعت في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى من 7.1% في عام 2018 إلى 6.3% في عام 2024، بينما ركدت عند 6% في الدول منخفضة الدخل المتوسطة.
3. التوقعات للفترة المتبقية من أهداف التنمية المستدامة (2024–2030)
تعتمد قدرة الدول على سد فجوة التمويل على آفاقها المالية الكلية وقرارات التخصيص بين القطاعات والتغيرات المتوقعة في تمويل المانحين.
آفاق الإنفاق الحكومي على الصحة (GHE):
على الرغم من القيود المالية وارتفاع الدين العام، من المتوقع أن ينمو إجمالي الإنفاق الحكومي العام (GGE) بنسبة 12% في الدول منخفضة الدخل المتوسطة و14% في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى بين عامي 2024 و 2030 بالقيمة الحقيقية للفرد.
وبافتراض أن الحكومات تخصص حصتها التاريخية لعام 2024 من الإنفاق الحكومي بعد الفائدة للصحة، من المتوقع أن ينمو الإنفاق الحكومي على الصحة بنسبة 13% في الدول منخفضة الدخل المتوسطة وبنسبة 17% في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى بين عامي 2024 و 2030 بالقيمة الحقيقية للفرد.
ومع ذلك، سيكون النمو الناتج في الإنفاق الحكومي على الصحة غير كافٍ لإحداث تأثير كبير على فجوة التمويل الكبيرة للتغطية الصحية الشاملة.
آفاق المساعدة الإنمائية للصحة (DAH) وتأثيرها:
تشير الإعلانات والإجراءات الأخيرة من قبل المانحين الرئيسيين إلى فترة طويلة من تراجع المساعدة الإنمائية، مع تحول أولويات الإنفاق في العديد من الدول المانحة.
* من المتوقع أن تنخفض المساعدة الإنمائية للصحة الإجمالية الموجهة للدول المستفيدة بنسبة 20% على الأقل اعتباراً من عام 2025 فصاعداً، بناءً على الإعلانات الرسمية من كبار المانحين (مثل الحكومة الأمريكية).
* أكثر من 90% من الانخفاض المتوقع في المعونة الإنمائية للصحة سيكون عبر القناة خارج الميزانية (Off-budget DAH)، والتي تمثل حالياً ثلثي إجمالي المعونة الإنمائية للصحة.
هذا الانخفاض الحاد في المعونة الإنمائية للصحة سيعوض الزيادة المتواضعة المتوقعة في الإنفاق الحكومي على الصحة في العديد من الدول. سيكون التأثير أكثر حدة في الدول منخفضة الدخل التي تعتمد بشكل أكبر على المعونة.
توقعات الإنفاق الموحد (حتى 2030):
بسبب تراجع دعم المانحين، من المتوقع أن تنخفض الموارد المالية الموحدة للحكومة والمانحين في أكثر من 80% من الدول منخفضة الدخل وبينما ستنخفض في 40% من الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى بحلول عام 2030.
* في الدولة منخفضة الدخل المتوسطة: من المتوقع أن ينخفض التمويل الموحد للحكومة والمانحين إلى 15 دولاراً أمريكياً للفرد بحلول عام 2030، وهو انخفاض بنسبة 13% بين عامي 2024 و 2030.
* في الدولة منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى المتوسطة: من المتوقع حدوث زيادة طفيفة بنسبة 5%، حيث يصل التمويل إلى 48.8 دولاراً أمريكياً للفرد بحلول عام 2030، لكنه سيظل عند حوالي نصف الحد الأدنى المطلوب.
بشكل عام، لن يتحقق الحد الأدنى من التمويل اللازم للتغطية الصحية الشاملة بحلول عام 2030.
4. خيارات الدول لتغيير المسار: "القيادة عبر العاصفة"
الآفاق المالية الصحية المتوقعة ليست نتيجة حتمية؛ فلدى الدول خيارات سياسية لتغيير مسارها. وتتمثل الروافع الرئيسية المتاحة للحكومات في: "الإنفاق بشكل أفضل" و "الإنفاق بشكل أكبر".
أ. الإنفاق بشكل أفضل: مضاعفة الكفاءة
مع تضييق الخناق على التمويل، يمكن لجميع الدول تحسين كفاءتها من خلال:
1. تحسين تخصيص الموارد: تخصيص حصة أعلى من الإنفاق الحكومي على الصحة لخدمات الرعاية الصحية الأولية (PHC) الأكثر فعالية من حيث التكلفة، والتي لا تزال تعاني من نقص التمويل مقارنة بالرعاية الثانوية والثالثية. على سبيل المثال، في غامبيا ونيجيريا وسيراليون، تتلقى الرعاية الصحية الأولية أقل من 20% من الإنفاق الحكومي على الصحة.
2. تحسين تنفيذ الميزانية: ضمان إنفاق الميزانيات المخصصة للصحة بالكامل. ففي المتوسط، بقيت 13% من ميزانية الصحة في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى غير منفقة بين عامي 2010 و 2020. وقد نجحت إثيوبيا في تحقيق معدل تنفيذ مرتفع للميزانية الصحية (95% في المتوسط بين 2016 و 2021).
3. مواءمة المعونة الإنمائية للصحة مع الأولويات المحلية: يفتح تراجع المعونة الإنمائية للصحة، لا سيما خارج الميزانية (التي تمول غالباً البرامج الرأسية)، نافذة إصلاح للدول التي تعتمد على المعونة لإعادة هيكلة نظامها الصحي ومواءمة الموارد المتبقية مع الأولويات المحددة محلياً، بما يتماشى مع "أجندة لوساكا". هذه الموارد الموجهة خارج الميزانية غالباً ما تخلق أوجه قصور في النظام الصحي.
4. خفض تكاليف المدخلات: يمكن للدول تحقيق قيمة أفضل مقابل أموالها عن طريق تقليل تكاليف المدخلات الرئيسية، مثل تبني ابتكارات المشتريات العامة للمعدات والمستهلكات الطبية (مثال إندونيسيا التي حققت وفورات تصل إلى 50% على المعدات المعقدة).
ب. الإنفاق بشكل أكبر: زيادة التمويل الحكومي
لن تكون الكفاءة كافية في ظل المستويات الحالية للإنفاق الحكومي على الصحة (أقل من 10 دولارات أمريكية للفرد في الدول منخفضة الدخل و 40 دولاراً أمريكياً في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى). يتطلب التقدم نحو التغطية الصحية الشاملة نمواً أسرع في الإنفاق الحكومي على الصحة.
1. الإصلاحات المالية الكلية وتوليد الإيرادات: تتطلب جميع الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى إصلاحات مالية كلية أوسع لتحفيز النمو وزيادة الإيرادات الحكومية. يمكن للقطاع الصحي أن يلعب دوراً قيادياً في تسويق الإنفاق الصحي كاستثمار اقتصادي يولد النمو ورأس المال البشري ويخلق وظائف.
2. تطبيق الضرائب الصحية (Health Taxes): يمكن للقطاع الصحي أن يلعب دوراً رائداً في زيادة الضرائب الانتقائية على المنتجات غير الصحية مثل التبغ والكحول والمشروبات المحلاة بالسكر. يمكن أن تولد هذه الضرائب ما بين 260 و 420 مليار دولار أمريكي سنوياً في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل. وهي تعتبر حالة "فوز مزدوج" لأنها تحسن النتائج الصحية (بتقليل الاستهلاك) وتولد إيرادات إضافية للحكومة.
3. زيادة الأولوية في الميزانية: يمكن لحوالي ثلث الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى زيادة أولويتها الميزانية للصحة. هذه الدول لديها مساحة مالية متوقعة لزيادة الإنفاق الحكومي بعد الفائدة بين 2024 و 2030، وتمنح حالياً أولوية أقل بكثير للصحة من نظيراتها.
إن هذه الإصلاحات الجريئة ستؤدي إلى مكاسب سريعة من خلال إنقاذ الأرواح، وخلق فرص العمل، ودفع النمو الاقتصادي.
الآفاق الصحية بالارقام
- تتطلب الدول منخفضة الدخل (LICs) حداً أدنى من الإنفاق السنوي يبلغ 60 دولاراً أمريكياً للفرد من مصادر الحكومة والمانحين. بينما تحتاج الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى (LMICs) ما لا يقل عن 90 دولاراً أمريكياً للفرد.
- في الدولة المنخفضة الدخل المتوسطة، بلغ إجمالي الإنفاق 17.2 دولاراً أمريكياً للفرد، وهو أقل من ثلث الحد الأدنى البالغ 60 دولاراً.
- في الدولة منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى المتوسطة، بلغ الإنفاق 46.6 دولاراً أمريكياً للفرد، وهو نصف الحد الأدنى البالغ 90 دولاراً تقريباً.
- في الدولة المنخفضة الدخل المتوسطة، كان الإنفاق الحكومي على الصحة أقل من 10 دولارات أمريكية للفرد، ويمثل أقل من 15% من الحد الأدنى لتكلفة التغطية الصحية الشاملة.
- في الدولة منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى المتوسطة، كان الإنفاق الحكومي على الصحة أقل من 40 دولاراً أمريكياً للفرد، وأقل من نصف الحد الأدنى المطلوب.
- تراجعت أولوية الصحة في الإنفاق العام في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى، حيث انخفضت من 7.1% في عام 2018 إلى 6.3% في عام 2024. وفي الوقت نفسه، ركدت أولوية الصحة عند 6% في الدولة المنخفضة الدخل المتوسطة. أما الإنفاق الحكومي على الصحة كنسبة من الناتج المحلي الإجمالي (GDP)، فكان 1.0% في الدول منخفضة الدخل المتوسطة و 1.4% في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى المتوسطة في عام 2024.
- من المتوقع أن ينخفض إجمالي المعونة الإنمائية للصحة الموجهة للدول المستفيدة بنسبة 20% على الأقل اعتباراً من عام 2025 فصاعداً.
- أكثر من 90% من هذا الانخفاض المتوقع سيكون عبر قناة خارج الميزانية (Off-budget DAH).
- انخفاض بمقدار 3.9 دولاراً أمريكياً للفرد (أو حوالي 45%) في الدولة المنخفضة الدخل المتوسطة.
- انخفاض بمقدار 3.0 دولارات أمريكية للفرد (أو حوالي 45%) في الدولة منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى المتوسطة.
- في الدولة المنخفضة الدخل المتوسطة: من المتوقع أن ينخفض التمويل الموحد للحكومة والمانحين إلى 15 دولاراً أمريكياً للفرد بحلول عام 2030، وهو انخفاض بنسبة 13% مقارنة بعام 2024.
- في الدولة منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى المتوسطة: من المتوقع حدوث زيادة طفيفة تصل إلى 48.8 دولاراً أمريكياً للفرد بحلول عام 2030، وهي زيادة بنسبة 5%.
- بين عامي 2010 و 2020، ظل ما معدله 13% من ميزانية الصحة في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل الأدنى غير منفقة.
- يمكن أن تولد الضرائب على التبغ والكحول والمشروبات المحلاة بالسكر ما بين 260 و 420 مليار دولار أمريكي سنوياً في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل.
- الاستثمار في الصحة له مضاعف وظيفي، حيث تخلق كل وظيفة صحية 3.4 وظائف إضافية في الاقتصاد الأوسع.
في الختام، وعلى الرغم من أن التحدي قد يبدو هائلاً، فإن كل دولار إضافي يُنفق بكفاءة سيؤدي إلى إنقاذ الأرواح وتحقيق عوائد ضخمة. إن تبني إصلاحات جريئة سيسهل توسيع الخدمات الصحية الأساسية، ويحقق مكاسب سريعة. والأهم من ذلك، أن هذه الإصلاحات ستجلب عوائد اقتصادية أوسع من خلال رعاية رأس المال البشري، وتعزيز إنتاجية القوة العاملة، وتغذية النمو الاقتصادي طويل الأجل، وتحفيز خلق الوظائف، حيث تخلق كل وظيفة صحية 3.4 وظائف إضافية في الاقتصاد الأوسع.